【創業33年漢方専門薬局】不妊症や様々な病気を東洋医学的観点から根本的解決へと導きます

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病気や症状・身体について
最もお困りの症状
それらの病気や症状はいつから起こり、どのような経過をとっていますか?
その症状はどのような時に悪くなりますか?
(天気・天候・時間帯・生理との関連・その他)
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※閉経されている方は過去の生理時の状況をお答えください
閉経した年齢 ※閉経されていない方は空欄
生理血の状況
生理血が淡紅で薄い生理血が暗紫色である生理血が粘稠である生理血に血塊が多い
生理周期の状況
生理が3~7日早く来る(経行先期)生理が7日以上遅れる(経行後期)生理周期が短縮したり延長したりして不規則(経行先後無定期)その他
生理量の状況
生理の量が多い、あるいは生理期間が延長して生理量が多い生理がすっきり排出せず量は非常に少ない生理初日、2日は量が多いが3日目には極端に少なく生理期間が短いその他
生理が妊娠と関係なく3カ月以上閉経したことがある
あるない
不正出血がよくある
あるない
生理前~生理時によく起こす症状
帯下の状況
その他症状がおありでしたらご記載ください
既往歴
既往歴を時系列にご記入ください ※病名と症状を詳しくご記入ください
体と生活習慣について
思い当たる項目にチェックを入れてください
この項目は東洋医学治療を進めていく上で大切な手がかりとなるものです
食生活について ※よくお召し上がりになるお好みの食品にチェックを入れてください
動物性たんぱく質

植物性たんぱく質

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